ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (с изменениями на: 23.09.2013)

Приложение 5
к приказу
МЗ Удмуртской Республики от 12 марта 2012 года N 137

Протокол N ____ решения Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

     от __________ 20 __ г.

     Комиссией, созданной на основании приказа МЗ Удмуртской Республики от _______________ N _____,

     в следующем составе:

     Председатель: _____________________________________________________________

     Члены Комиссии: ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     Рассмотрены медицинские документы пациента:

     ФИО _______________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________________________________

     Место жительства __________________________________________________________

     Диагноз заболевания (состояния) ___________________________________________

     Заключение:

     имеются/отсутствуют    медицинские   показания  для   направления  пациента

     в    медицинскую    организацию     для    оказания    высокотехнологичной,

     специализированной   медицинской  помощи, для  проведения   дополнительного

     обследования <*> (нужное подчеркнуть)

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Диагноз ___________________________________________________________________

     Код диагноза по МКБ-10 ____________________________________________________

     Код вида ВМП ______________________________________________________________

     Наименование медицинской организации, в которую направляется

     пациент ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Рекомендации:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Председатель: ________________      ____________________

     подпись                   ФИО

     Секретарь:    ________________      ____________________

     подпись                   ФИО

     ________________

     Примечание: <*> Указывается необходимый объем обследования.