Протокол N _____ решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
от _________________ 20__ г.
Врачебной комиссией _______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
рассмотрены медицинские документы пациента:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________
Социальный статус _________________________________________________________
Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ ____________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Принято решение о направлении/отказе в направлении <*> медицинских
документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской
Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10 ____________________________________________________
Профиль ВМП/СМП ___________________________________________________________
Код вида ВМП ______________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения, куда планируется направить
пациента на оказание
ВМП, СМП __________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии ___________________________________________
Члены врачебной комиссии __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________
Примечание: <*> - в случае принятия решения об отказе в направлении
медицинских документов необходимо указать причину отказа: отсутствие
показаний для оказания ВМП/СМП, сопутствующее заболевание, препятствующее
оказанию ВМП и др.