ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (с изменениями на: 23.09.2013)

Приложение 7
к приказу
МЗ Удмуртской Республики от 12 марта 2012 года N 137

Заключение главного внештатного специалиста-эксперта МЗ УР по __________

     (профиль)

     ________________________

     (ФИО)

     1. ФИО ____________________________________________________________________

     2. Дата рождения __________________________________________________________

     3. Адрес постоянного места жительства _____________________________________

     4. Код диагноза по МКБ ____________________________________________________

     5. Пациенту показано/не показано оказание ВМП (нужное подчеркнуть)

     6. Код вида ВМП ___________________________________________________________

     7. Наименование вида ВМП __________________________________________________

     8. Модель пациента ________________________________________________________

     9. Вид лечения ____________________________________________________________

     10. Метод лечения _________________________________________________________

     11. Наименование учреждения здравоохранения, в которое возможно направление

     пациента на оказание ВМП __________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Главный внештатный

     специалист-эксперт МЗ УР ________________  _______________  _______________

     (подпись)         (ФИО)       (конт. телефон)

     Дата ___________