В Министерство
имущественных отношений
Удмуртской Республики
от "__" ________ 201_ г. исх. N ___ <1>
ЗАПРОС о предоставлении сведений из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики об объектах собственности Удмуртской Республики
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Сведения о заявителе - юридическом лице: │
│________________________________________________________________________ │
│Полное наименование ____________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│ОГРН __________________________ ИНН ____________________________________ │
│Дата государственной регистрации "__" ___________________ _____ г. │
│Документ, подтверждающий регистрацию юридического лица: _______________, │
│страна регистрации ____________, дата регистрации "__" __________ ___ г. │
│Адрес местонахождения: _________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Почтовый адрес: ________________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Телефон ___________________________ Факс _______________________________ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Сведения о заявителе - физическом лице: │
│________________________________________________________________________ │
│Фамилия ________________________________________________________________ │
│Имя ____________________________ Отчество ______________________________ │
│Документ, удостоверяющий личность: ___________, серия ______, N _______, │
│дата выдачи "____" ______________________ ______ г., кем выдан документ, │
│________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий личность ________________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Сведения о постоянной регистрации: _____________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Адрес временного проживания: ___________________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│Телефон _______________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Прошу предоставить выписку из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики в количестве _____ экземпляров по следующим объектам учета:
N | Наименование | Адрес объекта | Общая | Протяженность, | Дополнительная |
1 | |||||
... | |||||
n |
Целью получения выписки из Реестра государственного имущества
Удмуртской Республики является <2>: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить выписку из Реестра государственного имущества
Удмуртской Республики <3>:
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │лично │
├════┼════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │почтовым отправлением по адресу: │
│ │┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ ││ │ │ │ │ │ │, _____________________________________________________│
│ │└═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ │____________________________________________________________________│
└════┴════════════════════════════════════════════════════════════════════…
О готовности результата прошу проинформировать по телефону: __________.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,
указанных в данном документе, в Министерстве имущественных отношений
Удмуртской Республики (далее - Оператор) для предоставления мне
государственной услуги. Настоящее согласие дано до окончания срока хранения
документов у Оператора, установленного номенклатурой дел Оператора. Мне
известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных
данных путем подачи письменного заявления Оператору <4>.
Должность <5> Подпись Инициалы, фамилия
заявителя
М.П. <6>
________________
<1> Для заявителей - юридических лиц: дата и исходящий номер
заполняются в соответствии с системой документооборота и делопроизводства
юридического лица - заявителя. Для заявителей - физических лиц: заполняется
только дата обращения.
<2> Поле обязательно для заполнения.
<3> Напротив выбранной формы предоставления сведений в специально
отведенной графе проставляется знак "V".
<4> Заполняется заявителем - физическим лицом.
<5> Обязательно для заполнения юридическими лицами.
<6> Обязательно для заполнения юридическими лицами.