(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 17.06.2015 N 57)
Регистрационный номер: ___________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
Штамп организации В Управление по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный N _______________________, выданной _______________________
_______________________________________________________ лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по _________________,
в связи с:
__________ <*> 1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую
деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
__________ <*> 2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги),
составляющие медицинскую деятельность, а также в случае одновременного
переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________ <*> 1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________ <*> 2) изменением наименования юридического лица или имени,
фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
__________ <*> 3) изменением адреса места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя;
__________ <*> 4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
__________ <*> 5) прекращением выполнения работ, оказания услуг,