(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 17.06.2015 N 57)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Штамп организации В Управление по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный N _____________________, выданной _________________________
_______________________________________________________ лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ____________,
в связи с:
__________ <*> 1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________ <*> 2) изменением наименования юридического лица или имени,
фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
__________ <*> 3) изменением адреса места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя;
__________ <*> 4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
__________ <*> 5) прекращением выполнения работ, оказания услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии;
__________ <*> 6) реорганизацией юридического лица в форме слияния;
__________ <*> 7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую
деятельность по истечении срока ее действия в связи с изменением
наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального