(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 17.06.2015 N 57)
Штамп учреждения
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Управление по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
426039, г. Ижевск,
ул. Воткинское шоссе, 57
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
6 | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРНИП) | |
7 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства) | Орган, выдавший документ |
9 | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Наименование _________________. |
10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе | Орган, выдавший документ |
11 | Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: |
12 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения): |
13 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению |
14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
15 | Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс |
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на
перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г.
______________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
________________
<*> Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности, лицензия.