Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у лицензиата медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)
N п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинского изделия | Регистрационные удостоверения | |||
номер | дата выдачи | наименование выдавшего органа (организации) | производитель (фирма, страна) | |||
1 | 2 | 3 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | ||||||
2 | ||||||
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) __________________
"__" ___________ 200_ г. М.П.