На фирменном бланке Заявителя (при наличии)
Министерство культуры, печати и
информации Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ на оформление охранного обязательства
Наименование Заявителя ________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
физического лица и его паспортные данные)
Юридический адрес (место жительства) ______________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Прошу оформить охранное обязательство на объект (выявленный объект)
культурного наследия, расположенный по адресу: ___________________________.
Приложения:
_______________ _____________ (_________________________)
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)