Министерство экономики Удмуртской Вкладчик:
Республики:
ФИО: _____________________________
426007, г. Ижевск, ул. Пушкинская, 214, __________________________________
тел: (3412)497-441, факс: (3412)497-456 Паспортные данные: N дата
__________________________________
р/с 40201810400000100002 выдан ____________________________
(л/с 03840130901) Место регистрации: _______________
В ГРКЦ НБ Удмуртской Республики __________________________________
Банка России, г. Ижевск Фактический адрес: _______________
БИК 049401001, ИНН 1831031666 __________________________________
Контактный тел.: _________________
Министр экономики __________________________________
Удмуртской Республики
_________________/М.П. Зайцев/ Подпись: _________________________