1.1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
1.2. Дата рождения, место рождения ________________________________________
1.3. Место жительства ___________________
1.4. Паспорт: серия _________ номер __________ выдан "__" ______________ г.
кем выдан код подразделения
-----------------------------------------------------------------
1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения
банка), на который будет перечислена выплата ______________________________
1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на
получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2 Порядка
вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации