2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
___________________ руб. ____________________ руб. ___________________ руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
___________________ руб. ____________________ руб. ___________________ руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме ______ руб.
2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией,
конкурсным управляющим, судом, местной администрацией) ____________________
Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период
осуществления компенсационных выплат.
Дата принятия заявления
"__" _________________ 20 г. _____________________ ______________________
подпись заявителя расшифровка подписи
Должность лица, подпись лица, расшифровка подписи
принявшего заявление принявшего заявление