ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РЕПРЕССИЯМ В ВИДЕ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ, ПОМЕЩЕНИЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ" (с изменениями на: 15.05.2014)

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Удмуртской Республики по предоставлению
государственной услуги "Назначение
и выплата денежной компенсации лицам,
подвергшимся репрессиям
в виде лишения свободы, помещения
на принудительное лечение в психиатрические
лечебные учреждения и реабилитированным
в установленном порядке"

     В _________________________________________________________________________
     (орган социальной защиты населения)
     от _______________________________________________________________________,
     (Ф.И.О. заявителя)
     проживающего(ей) __________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  и  выплатить компенсацию в соответствии со статьей 15

Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий".

Банковские  реквизиты  (указываются  при  желании  получить компенсацию

путем  перевода  ее  суммы  на  счет в банке или другом финансово-кредитном

учреждении.  При переводе суммы компенсации за пределы Российской Федерации

банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка ___________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) ____________________________

номер личного счета ___________________________________________________

Приложение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Дата __________________ Подпись ___________________

РАСПИСКА

Заявление и другие документы гр. __________________________________ принял.

N ________________________                 ______________________

(рег. номер заявления)                         (дата)

______________________

(подпись инспектора)