______________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)
Заявление о назначении компенсации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение компенсации)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Номер телефона ____________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на компенсацию ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать - инвалид, участник, член семьи)
___________________________________________________________________________
(указать - ЧАЭС, Маяк, Семипалатинск, ПОР)
Сведения о представителе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность представителя ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________