___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)
Заявление
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Номер телефона ____________________________________________________________
Сведения о представителе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического
пребывания)
Документ, удостоверяющий личность представителя ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер серия документа, когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________