(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение ежемесячной
компенсации)
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Номер телефона ____________________________________________________________
Сведения о представителе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность представителя, __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя, ________________________
___________________________________________________________________________