Заявка граждан на доставку лекарственных препаратов на дом
_____________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Дата подачи заявки: ____________ 20__ год.
Способ подачи заявки: поликлиника/телефон/e-mail/на дому
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
Категория гражданина ______________________________________________________
Показание к назначению/диагноз ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка о наличии заключенного договора
о социальном обслуживании
с органами социальной защиты населения
Удмуртской Республики _____________________________________________________
(если имеется, то указывать дату и номер договора)
Подпись гражданина ___________________________
Подпись врача/фельдшера/
врача общей практики (семейного врача)_____________________________________