Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
(организации))
Место нахождение юридического лица ________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, территориальное образование (район или город), населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(адрес электронной почты, по которому
осуществляется переписка, направление решений,
извещений)
Просим прекратить действие лицензии на право розничной продажи алкогольной
продукции
┌══════════════┬════════════════════════════‰
│Серия и номер │Регистрационный номер и дата│
Данные об имеющейся лицензии: ├══════════════┼════════════════════════════┤
│ │ │
├══════════════┼════════════════════════════┤
│Срок действия │ │
└══════════════┴════════════════════════════…
Перечень прилагаемых документов кол-во листов
1 | Заявление о прекращении действия лицензии | |
2 | Лицензия (оригинал) | |
2 | Дислокация обособленных подразделений юридического лица (оригинал) |
Итого документов на _________ листах
___________________________ _______________ ___________________________
(должность руководителя ЮЛ) (подпись) (Ф.И.О. - полностью)