┌═══════════════════════════════‰
│Заполняется специалистом отдела│ Министерство торговли и бытовых
│правового регулирования │ услуг Удмуртской Республики
│ │
│Регистрационный N _____________│ 426051, г. Ижевск, ул. М. Горького,
│ │ д. 73/1,
│от "__" _______________ 20__ г.│ тел. (8-3412)51-28-27, факс 78-27-39,
│________________ ______________│ е-mail: lic@mintorg.idz.ru
│ (Ф.И.О.) (подпись) │
└═══════════════════════════════…