(в ред. приказа Минприроды Удмуртской Республики от 11.10.2016 N 193)
В Министерство природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
Заявка
об изменении границ участка недр местного значения,
предоставленного в пользование
г. Ижевск "__" _________ 20__ г.
1. ___________________________________________________________________.
(полное и сокращенное наименование заявителя,
организационно-правовая форма)
Место нахождения _________________________________________________________,
тел./факс ______________________;
адрес электронной почты _______________________________.
ОГРН/ИНН заявителя _______________________________________________________.
2. Вид пользования недрами ___________________________________________;
Номер, дата государственной регистрации лицензии на пользование недрами
______________;
Номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документы, определяющие
уточненные границы горного отвода (в случае наличия) _________________;
Целевое назначение работ на участке недр _________________________________.
3. Обоснование необходимости изменения границ участка недр с
приложением копий обосновывающих документы или с указанием ссылок на такие
документы <*> ____________________________________________________________.
Приложения:
Руководитель подпись Ф.И.О.
(для юридических лиц) М.П. (при наличии)
--------------------------------