(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
В _____________________________________
(наименование территориального органа
Минсоцполитики УР)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
гражданство ___________________________
адрес места фактического проживания:
_______________________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
паспорт: серия ________ N _____________
кем, когда выдан ______________________
_______________________________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать временным опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу передать мне под временную опеку (попечительство) <*> _______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
________________
<*> Ненужное зачеркнуть.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация
о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,