(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
Бланк территориального органа Министерства
социальной, семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "__" _________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование: ________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина: _______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина:
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________