(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
В _____________________________________
(наименование территориального органа
Минсоцполитики УР)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
______________________________________,
телефон _______________________________
паспорт: серия ________ N _____________
кем, когда выдан ______________________
_______________________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
согласен(на) на совместное проживание с нами совершеннолетнего
недееспособного (не полностью дееспособного) <*> __________________________
(фамилия, имя, отчество
совершеннолетнего
недееспособного
или не полностью
дееспособного гражданина)
по адресу: _______________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"__" ___________ 20__ года _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
<*> Ненужное зачеркнуть.
Заявление написано в присутствии __________ ______________________________
(подпись) (должность, фамилия, инициалы
должностного лица)