(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
Бланк территориального органа Министерства
социальной, семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности заявителя быть опекуном (попечителем)
от "__" ____________ 20__ г. N _________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность заявителя _____________________
___________________________________________________________________________
Материальное положение заявителя __________________________________________
___________________________________________________________________________
(имущество, размер заработной платы, иные виды доходов)
Характеристика состояния здоровья заявителя _______________________________
(общее состояние здоровья,
___________________________________________________________________________
отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительства))
Характеристика семьи ______________________________________________________
(состав семьи, взаимоотношения между членами семьи,
___________________________________________________________________________
наличие согласия членов семьи на назначение заявителя опекуном
___________________________________________________________________________
(попечителем), опыт осуществления ухода за гражданином, нуждающимся в опеке
(попечительстве))
Мотивы установления опеки (попечительства) ________________________________
___________________________________________________________________________