(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
В _____________________________________
(наименование территориального органа
Минсоцполитики УР)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
адрес места фактического проживания:
_______________________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
Заявление гражданина об освобождении от исполнения обязанностей опекуна или попечителя совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу освободить от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) <*> ______
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
по причине ________________________________________________________________
(указывается причина невозможности исполнения обязанностей
опекуна (попечителя) совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина (ухудшение материального
состояния, жилищных условий, состояния здоровья, отношений
с совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным
гражданином, изменение графика и характера работы
и иные причины))
Обязуюсь в течение трех дней с момента получения документа о
прекращении опеки (попечительства) <*> представить отчет о хранении, об
использовании имущества подопечного и об управлении имуществом
подопечного ___________________
(подпись заявителя)
________________
<*> Ненужное зачеркнуть.
"__" __________ 20__ года ___________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)