(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
Бланк территориального органа Министерства
социальной, семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о невозможности заявителя быть опекуном (попечителем)
от "__" ____________ 20__ г. N _________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность заявителя _____________________
___________________________________________________________________________
Материальное положение заявителя __________________________________________
(указать имущество, принадлежащее
___________________________________________________________________________
заявителю на праве собственности, размер заработной платы, иные виды
доходов)
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья заявителя _______________________________
(указать общее состояние
___________________________________________________________________________
здоровья заявителя, наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний к
исполнению обязанностей опекуна (попечителя)
Характеристика семьи ______________________________________________________
(указать состав семьи, взаимоотношения между членами
___________________________________________________________________________
семьи, наличие согласия членов семьи на назначение заявителя опекуном
___________________________________________________________________________
(попечителем), наличие обстоятельств, свидетельствующих о неспособности
заявителя выполнять обязанности опекуна (попечителя))