ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО" (с изменениями на: 31.05.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики по предоставлению
территориальными органами Министерства
социальной, семейной и демографической
политики Удмуртской Республики
государственной услуги "Предоставление
гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг,
при наличии медицинских показаний
путевок на санаторно-курортное
лечение, осуществляемое в целях
профилактики основных заболеваний,
и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно"

(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)

     ___________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение, бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление путевки,

бесплатного проезда)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата и место рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения заявителя)

Адрес: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического

проживания))

Номер телефона ____________________________________________________________

Статус лица, имеющего право на предоставление путевки, бесплатного проезда:

___________________________________________________________________________

(указать - инвалид I, II, III группы, ребенок-инвалид, участник, инвалид

ВОВ и др.)

Сведения о представителе __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица, дата

и место рождения)

___________________________________________________________________________