ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО" (с изменениями на: 31.05.2016)

Приложение 11
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики по предоставлению
территориальными органами Министерства
социальной, семейной и демографической
политики Удмуртской Республики
государственной услуги "Предоставление
гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг,
при наличии медицинских показаний
путевок на санаторно-курортное
лечение, осуществляемое в целях
профилактики основных заболеваний,
и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно"

(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)

Акт

Дата ____________

Время ___________

Мною, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность специалиста)

в присутствии _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность специалиста)

в устной форме по телефону сообщено ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему по адресу: __________________________________________________,

о необходимости подойти в _________________________________________________

(наименование территориального органа

Минсоцполитики УР)

для    оформления    письменного    отказа    от   получения   путевки   на

санаторно-курортное  лечение.  В  разговоре  мною  разъяснено, что отказ от

получения путевки на санаторно-курортное лечение не повлечет снятие с учета

на обеспечение санаторно-курортным лечением.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

в  устной  форме отказался письменно оформить отказ от получения путевки на

санаторно-курортное лечение.

_________________________       _________________________

(подпись специалиста)           (расшифровка подписи)

_________________________       _________________________

(подпись специалиста)           (расшифровка подписи)

Согласовано:

Начальник             ___________   _________________________