ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО" (с изменениями на: 31.05.2016)

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики по предоставлению
территориальными органами Министерства
социальной, семейной и демографической
политики Удмуртской Республики
государственной услуги "Предоставление
гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг,
при наличии медицинских показаний
путевок на санаторно-курортное
лечение, осуществляемое в целях
профилактики основных заболеваний,
и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно"

(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)

     ___________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

РЕШЕНИЕ о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Дата _____________                                      ПКУ _______________

Гр. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение путевки

на санаторно-курортное лечение)

Паспорт: серия ______ N __________, выдан ________________________________,

дата выдачи ______________________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

обратился в _______________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

с заявлением о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение.

Принято  решение:  предоставить  путевку  на санаторно-курортное лечение на

основании  справки  по форме N 070/у-04 N __________ от __________________,

выданной __________________________________________________________________

(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,

выдавшего справку)

Наименование санаторно-курортного учреждения ______________________________

Срок заезда с "__" ________________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.

Сопровождающее лицо _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица)

Начальник       ___________       _________________________________________

(подпись)                  (расшифровка подписи)

Место для печати