ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО" (с изменениями на: 31.05.2016)

┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│             ┌═┬═‰┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰   │ Корешок     ┌═┬═‰  ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ Именное     │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │   │ именного    │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ направление └═┴═…└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…   │ направления └═┴═…__└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│             серия     номер        │             серия       номер      │
│                                    │                                    │
│для бесплатного получения проездных │для бесплатного получения проездных │
│  билетов на проезд автомобильным,  │  билетов на проезд автомобильным,  │
│   воздушным и водным транспортом   │   воздушным и водным транспортом   │
│      к месту лечения и обратно     │     к месту лечения и обратно      │
│                                    │                                    │
│Вид транспорта                      │Вид транспорта                      │
│(ненужное зачеркнуть):              │(ненужное зачеркнуть):              │
│автомобильный;                      │автомобильный;                      │
│воздушный;                          │воздушный;                          │
│водный                              │водный                              │
│                                    │                                    │
│Ф.И.О. инвалида, ветерана _________ │Ф.И.О. инвалида, ветерана _________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│                                    │                                    │
│СНИЛС _____________________________ │СНИЛС _____________________________ │
│Наименование документа,             │Наименование документа,             │
│удостоверяющего личность  инвалида, │удостоверяющего личность  инвалида, │
│ветерана: _________________________ │ветерана: _________________________ │
│серия __________ номер ____________ │серия __________ номер ____________ │
│дата выдачи "__" _____________ года │дата выдачи "__" _____________ года │
│выдан _____________________________ │выдан _____________________________ │
│        (наименование организации,  │        (наименование организации,  │
│            выдавшей документ)      │            выдавшей документ)      │
│Наименование организации,           │Наименование организации,           │
│оказывающей услуги по проезду       │оказывающей услуги по проезду       │
│инвалидов, ветеранов: _____________ │инвалидов, ветеранов: _____________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
│Пункт отправления _________________ │Пункт отправления _________________ │
│Пункт назначения __________________ │Пункт назначения __________________ │
│Срок действия именного направления  │Срок действия именного направления  │
│с "__" _________________ 20__ г. по │с "__" _________________ 20__ г. по │
│"__" _______________ 20__ г.        │"__" _______________ 20__ г.        │
│Дата выдачи именного направления    │Дата выдачи именного направления    │
│"__" _______________ 20__ г.        │"__" _______________ 20__ г.        │
│                                    │                                    │
│Начальник _________ _______________ │Начальник _________ _______________ │
│          (подпись)  (расшифровка   │          (подпись)  (расшифровка   │
│                        подписи)    │                        подписи)    │
│М.П.                                │М.П.                                │
└════════════════════════════════════…════════════════════════════════════…