ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И (ИЛИ) УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ (ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНВАЛИДАМИ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ (ВЕТЕРАНАМИ ПРОТЕЗЫ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ) И (ИЛИ) ОПЛАЧЕННЫЕ УСЛУГИ И ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ИНВАЛИДОВ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАК-ПРОВОДНИКОВ)" (с изменениями на: 31.05.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики по предоставлению
территориальными органами
Министерства социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики государственной
услуги "Обеспечение инвалидов техническими
средствами реабилитации и (или) услугами
и отдельных категорий граждан из числа
ветеранов протезами (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедическими
изделиями, выплата компенсации
за самостоятельно приобретенные
инвалидами технические средства
реабилитации (ветеранами протезы (кроме
зубных протезов), протезно-ортопедические
изделия) и (или) оплаченные услуги
и ежегодной денежной компенсации расходов
инвалидов на содержание и ветеринарное
обслуживание собак-проводников"

(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)

     ______________________________________________________________

     (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации и (или) услугами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации, протезы, протезно-ортопедические изделия и (или) оплаченные услуги, ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида, ветерана)

Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год рождения инвалида, ветерана)

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (места пребывания,

фактического проживания)

Номер телефона ____________________________________________________________

Статус инвалида, ветерана _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать - инвалид I, II, III группы, ребенок-инвалид, участник,

инвалид ВОВ и др.)

Сведения о представителе __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (места пребывания,

фактического проживания)