ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ГОСУДАРСТВЕННОГО КОМИТЕТА УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ТРУДУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ФАКТИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ПЕРИОД, НЕПОСРЕДСТВЕННО ПРЕДШЕСТВОВАВШИЙ НЕСЧАСТНОМУ СЛУЧАЮ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                                                  Начальник
                                                    Управления охраны труда
                                                  ___________ _____________
                                                   (подпись)  (расшифровка)

                       ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
           о фактических условиях труда работника в период,
             непосредственно предшествовавший несчастному
                        случаю на производстве

                       от "__" _________ 200_ г.

    В соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации,
постановлениями  Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 года
N  789  "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной
трудоспособности   в   результате  несчастных  случаев  на  производстве  и
профессиональных   заболеваний"  и  от  25  апреля  2003  года  N  244  "Об
утверждении Положения о проведении государственной экспертизы условий труда
в   Российской   Федерации"   и   постановлением  Правительства  Удмуртской
Республики  от  24  апреля  2006  года  N  37  "Об  утверждении Положения о
Государственном комитете Удмуртской Республики по труду" с ________ 200_ г.
по ___________ 200_ г.   осуществлена  государственная  экспертиза  условий
труда работника ___________________________________________________________
                     (Ф.И.О. работника, наименование организации)
в   период,   непосредственно    предшествовавший    несчастному     случаю
на производстве.

Заявитель: ________________________________________________________________
Место проведения: _________________________________________________________
Основание в проведении экспертизы: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Документация и материалы, представленные на экспертизу: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1. Работник: ______________________________________________________________
                            (Ф.И.О., дата рождения)
2. Профессия, должность и квалификация работника: _________________________
___________________________________________________________________________
                            (код по ОК 016-94)
3. Общий стаж работы: _____________________________________________________
4. Стаж  работы  в данной  профессии  и  организации  на  момент проведения
экспертизы: _______________________________________________________________
5. Отражение в трудовом договоре условий труда, предоставление  компенсаций
за тяжелую работу, работу с вредными и (или) опасными условиями труда: ____
___________________________________________________________________________
6. Описание условий труда на рабочем месте: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Описание выполняемой производственной функции: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Характеристика режимов труда и отдыха: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Перечень средств  индивидуальной  защиты,  которые  должны  быть  выданы
работнику, согласно действующим нормам: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Перечень средств индивидуальной защиты, фактически выданных работнику:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Медицинские осмотры:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Оценка  условий  труда  работника   по  степени  вредности  и опасности
(заполняется  при  условии  проведения  аттестации рабочих мест по условиям
труда).

---------------------------T----------------------------------------------¬
¦         Факторы          ¦             Класс условий труда              ¦
¦                          +-----T-----T------------------T---------------+
¦                          ¦опти-¦до-  ¦     вредный      ¦    опасный    ¦
¦                          ¦маль-¦пус- ¦                  ¦(экстремальный)¦
¦                          ¦ный  ¦тимый¦                  ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----T---T----T----+---------------+
¦                          ¦  1  ¦  2  ¦3.1 ¦3.2¦3.3 ¦3.4 ¦       4       ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Химический                ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Биологический             ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Аэрозоли ПФД              ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+------------T-------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Акустические¦Шум          ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
¦            +-------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦            ¦Инфразвук    ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
¦            +-------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦            ¦Ультразвук   ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
¦            +-------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦            ¦Ультразвук   ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+------------+-------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Вибрация общая            ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Вибрация локальная        ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Ультразвук контактный     ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Неионизирующие излучения  ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Ионизирующие излучения    ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Микроклимат               ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Освещение                 ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Аэроионный состав воздуха ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Тяжесть труда             ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Напряженность труда       ¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
+--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+---------------+
¦Общая оценка условий труда¦     ¦     ¦    ¦   ¦    ¦    ¦               ¦
L--------------------------+-----+-----+----+---+----+----+----------------

13. Предоставление компенсаций за тяжелую работу, работу с вредными и (или)
опасными условиями труда: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Заключение о состоянии условий труда: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Консультант, главный
(ведущий) специалист-
эксперт                      ________________        ______________________
                                (подпись)                 (расшифровка)
                                  М.П.

Начальник отдела экспертизы
условий труда                ________________        ______________________
                                (подпись)                 (расшифровка)
                                  М.П.