ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ¦
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ <*> Ф. N 30-6-РР¦Код диагноза МКБ
L----------------
--------------------------------
- Во всех случаях отсутствия сведений по отдельным признакам указывается код "0".
<*> Заполняется на всех впервые выявленных (в т.ч. посмертно) больных и передается в популяционный раковый регистр всеми лечебно-профилактическими учреждениями, находящимися на административной территории, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.
Адрес: 624009, г. Ижевск, ул. Ленина, 102, ПРР. Тел. 75-33-20.
1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер контрольной карты
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (лечебное учреждение, осуществляющее
L--+--+--+--+------------ диспансерное наблюдение)
3. Дата поступления сведений о случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
заболевания в регистр L-+-- L-+-- L-+-+-+--
число месяц год
"Ф.И.О." _________________________________________________________
"АДРЕС (индекс)" _________________________________________________
Тел.: дом. ____________ служ. ____________ родствен. _____________
4. ¦ ¦ ¦ ¦ 5. ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+-------------------- --------------------+--+--+---
(область, республика) (район)
---¬ ---¬
6. "Житель": города - 1, села - 2 ¦ ¦ 7. Пол М - 1, Ж - 2 ¦ ¦
L--- L---
8. "Дата рождения" ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Возраст ¦ ¦
L-+--L-+--L-+-+-+-- --------------+---
9. Основная ¦ ¦ ¦ 10. Группа ¦ ¦ ¦
профессия -----------+--+--- крови, Rh+/- ---------+--+---
11. Злок. опухоли у кровных родственников: да - 1 - 8; ¦ ¦ ¦