НАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Возраст __________ Вес(кг) _________ Рост(см)___________
Диагноз при направлении на исследование ___________________________________
___________________________________________________________________________
Цель исследования (указать уровень для позвоночника и т.д.): ______________
___________________________________________________________________________
Экстренно, планово (подчеркнуть) __________________________________________
Клиника, специальность
и фамилия врача, выдавшего направление:
___________________________________________________________________________
Заполняется пациентом
Информированное согласие
на проведение МР-исследования
1. Являетесь ли Вы носителем кардиостимулятора? да ____ нет ____
2. Имеются ли у Вас посторонние металлические предметы (осколки гранат,
металлические протезы, сердечные клапаны, спирали, операционные клипсы
и т.д.)? да _____ нет ____
3. Имеется ли у Вас беременность? да ______ нет _____
Примечание. Съемные зубные протезы должны быть сняты перед проведением
исследования головы и шейного отдела позвоночника.
Я, (фамилия) _____________________________________________________, заявляю
этим согласие на проведение МР-исследования, сведения о котором получил от
медицинского персонала. С информацией для пациентов ознакомлен (смотри на
обороте). О возможных побочных явлениях и осложнениях, возникающих при
введении контрастных веществ и оказании анестезиологического пособия,
предупрежден.
Подпись пациента (родственников, родителей, опекунов) _____________________