НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВИЧНО ПОВТОРНО (подчеркнуть)
1. Отделение __________________ История болезни N ________________
2. Лечащий врач (Ф.И.О., тел.) ___________________________________
3. Ф.И.О. больного (полностью) ___________________________________
4. Дата рождения Пол: м, ж
5. Страховая компания __________ N страхового полиса ___ Серия____
6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование) ______
Код по МКБ-10
7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы: _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Данные инструментального обследования (рентгенологического,
УЗИ, КТ, эндоскопического и др.) _________________________________
__________________________________________________________________
9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия;
доза, дата начала и окончания лечения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Локализация процесса и способ получения материала ____________
__________________________________________________________________
11. Объем и макроскопическое описание биологического материала,
маркировка препаратов ____________________________________________
__________________________________________________________________
Дата взятия биологического материала __________________
Ф.И.О. врача, направившего материал ___________________
Подпись врача _________________
13. Объем и макроскопическое описание доставленного
биологического материала (заполняется в лаборатории):
__________________________________________________________________
(Оборотная сторона)
Результат цитологического исследования N __
Дата поступления материала ________________
Дата проведения исследования
Ф.И.О. врача, проводившего исследование
Подпись