НАПРАВЛЕНИЕ на медицинское освидетельствование иностранного гражданина или лица без гражданства, обратившегося за разрешением на работу в Российской Федерации, за разрешением на временное проживание (вид на жительство) (ненужное зачеркнуть)
"__" __________ 200_ года
В соответствии с п. 9 ст. 18 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан" прошу освидетельствовать
_________________________________________________________________,
прибывшего из ___________________________________________________,
в соответствии с перечнем инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих, утвержденным постановлением
Правительства РФ от 2 апреля 2003 г. N 188. При
освидетельствовании прошу обратить внимание на обязательное
прохождение обследования, осмотра, не ограничиваться данными
учета.
Начальник отдела по делам миграции (начальник территориального
подразделения)
УФМС России по УР ____________ _______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Результаты обследования
┌═════════┬═══════┬═══════┬══════┬═══════┬═══════════════════════════┬══════════┬════════‰
│Код │Наиме- │Резуль-│Ф.И.О.│Подпись│ Медицинское заключение │Должность,│Подпись │
│заболе- │нование│тат об-│врача │и лич- │ │ Ф.И.О. │и печать│
│вания │ЛПУ │следо- │ │ная │ │должност. │ЛПУ │
│ │ │вания и│ │печать │ │ лица │ │
│ │ │дата │ │врача │ │ │ │
├═════════┼═══════┼═══════┼══════┼═══════┼═══════════════════════════┼══════════┼════════┤
│B20 - B24│ │ │ │ │ имеются/отсутствуют │ │ │
│ │ │ │ │ │ заболевания │ │ │
│ │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
│ │ │ │ │ │ ________________________, │ │ │
│ │ │ │ │ │ (код заболевания, │ │ │
│ │ │ │ │ │ название заболевания) │ │ │
│ │ │ │ │ │что является основанием для│ │ │
│ │ │ │ │ │ отказа/не препятствует в │ │ │
│ │ │ │ │ │выдаче разрешения на работу│ │ │
│ │ │ │ │ │ в Российской Федерации │ │ │
│ │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
├═════════┼═══════┼═══════┼══════┼═══════┼═══════════════════════════┼══════════┼════════┤
│A15 - A19│ │ │ │ │ имеются/отсутствуют │ │ │
│ │ │ │ │ │ заболевания │ │ │
│ │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
│ │ │ │ │ │ _______________________, │ │ │
│ │ │ │ │ │ (код заболевания, │ │ │
│ │ │ │ │ │ название заболевания) │ │ │
│ │ │ │ │ │что является основанием для│ │ │
│ │ │ │ │ │ отказа/не препятствует в │ │ │
│ │ │ │ │ │выдаче разрешения на работу│ │ │
│ │ │ │ │ │ в Российской Федерации │ │ │
│ │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
├═════════┼═══════┼═══════┼══════┼═══════┼═══════════════════════════┼══════════┼════════┤
│A30, │ │ │ │ │ имеются/отсутствуют │ │ │
│A50 - │ │ │ │ │ заболевания │ │ │
│A53.9, │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
│A55, │ │ │ │ │ _______________________, │ │ │
│A57 │ │ │ │ │ (код заболевания, │ │ │
│ │ │ │ │ │ название заболевания) │ │ │
│ │ │ │ │ │что является основанием для│ │ │
│ │ │ │ │ │ отказа/не препятствует в │ │ │
│ │ │ │ │ │выдаче разрешения на работу│ │ │
│ │ │ │ │ │ в Российской Федерации │ │ │
│ │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
├═════════┼═══════┼═══════┼══════┼═══════┼═══════════════════════════┼══════════┼════════┤
│F11, │ │ │ │ │ имеются/отсутствуют │ │ │
│F12, │ │ │ │ │ заболевания │ │ │
│F14 - │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
│F16, │ │ │ │ │ _______________________, │ │ │
│F19 │ │ │ │ │ (код заболевания, │ │ │
│ │ │ │ │ │ название заболевания) │ │ │
│ │ │ │ │ │что является основанием для│ │ │
│ │ │ │ │ │ отказа/не препятствует в │ │ │
│ │ │ │ │ │выдаче разрешения на работу│ │ │
│ │ │ │ │ │ в Российской Федерации │ │ │
│ │ │ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │
└═════════┴═══════┴═══════┴══════┴═══════┴═══════════════════════════┴══════════┴════════…