ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Паспорт серии ______ N _____________ выдан ________________________________
________________________________ (дата выдачи, орган
внутренних дел)
Место
_________________________________________________ для
(наименование медучреждения, номер справки, дата) фотографии
Прошел обучение по программе ______________________________________________
(категория СМ,
___________________________________________________________________________
наименование образовательного учреждения)
М.П.
инспекции гостехнадзора.
Документ о прохождении обучения:
Серия _________ N ____________ от "__" _______ 2___ г.
"__" _______ 2___ г. Личная подпись ________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста- машиниста (тракториста) | Разрешитель- ные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера - инспектора гостехнадзора, печать |