_______________________________________________________
(наименование отчитывающегося юридического лица,
органа местного самоуправления или ФИО
индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | Почтовый адрес | Юридический адрес | Номер телефона | Лицензия на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV классов опасности (номер, дата, выдавший орган) | |
N п/п | Наименование вида отхода | Код отхода по федеральному классификационному каталогу отходов | Класс опасности отхода | Наличие отходов на начало отчетного года | Образование отходов за отчетный год | Поступление отходов из других организаций | Утилизация, обработка отходов (способ и цель) | Обезвреживание отходов | Передача отходов другим организациям | Размещение отходов на эксплуатируемых объектах за отчетный год | Наличие на предприятии на конец отчетного года | ||||||||
всего | в т.ч. по импорту | всего | из них: | наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя), принявшего отходы, место нахождения (регион), номер и дата договора | всего | из них: | |||||||||||||
для использования | для обезвреживания | для хранения | для захоронения | хранение | захоронение | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Руководитель организации __________________ __________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" _______________ 20__ г.
(дата составления документа)
Должностное лицо,
ответственное за составление формы __________________ __________________
(должность) (ФИО) (подпись)
Телефон ____________________