Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по возмещению гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми (с изменениями на 14 июня 2022 года)

                                        ___________________________________

                                                 (государственное бюджетное

                                           учреждение Республики Коми, МФЦ)

                                        от ________________________________

                                                                  (фамилия)

                                        __________________________________,

                                              (имя, отчество (при наличии))

                                        проживающего по адресу: ___________

                                        __________________________________,

                                        тел., E-mail: (при наличии) _______

                                 Заявление

             об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

    Прошу  исправить  допущенные  опечатки  (или)  ошибки  в  выданных  мне

документах ________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Способ информирования о результате рассмотрения заявления

    (нужное подчеркнуть):

    - лично;

    - почтовым отправлением

    ______________________                   ______________________________

           (дата)                            (подпись, расшифровка подписи)

    Отметка о регистрации

    (дата, вх. N)