Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по возмещению гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми (с изменениями на 14 июня 2022 года)

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

Возмещение гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми

Наименование медицинской организации, в которую был направлен гражданин

Дата обследования (лечения)

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <1>

Адрес места пребывания <2>

Документ, удостоверяющий личность <3>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность <4>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <5>

Контактные данные

Телефон <6>

Электронная почта <7>

Способ уведомления о принятом решении <8>

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты <9>

Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)

Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

возмещение гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми, принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.

2.

3.

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись

(фамилия, инициалы)