Министерство труда и социального
развития Омской области,
департамент по труду
от ________________________________
(полное наименование заявителя
(для юридических лиц)), (фамилия,
имя, отчество (при наличии)
заявителя (для физических лиц))
__________________________________
(почтовый адрес заявителя, адрес
электронной почты (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении государственной экспертизы условий труда
В соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации
прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки
(нужное отметить):
1) качества проведения специальной оценки условий труда;
2) фактических условий труда работников;
3) правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за
работу с вредными и (или) опасными условиями труда.
Индивидуальный номер рабочего места, в отношении условий труда которого
должна проводиться государственная экспертиза условий труда <*>
__________________________________________________________________________.
Наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на
данном рабочем месте ______________________________________________________
(структурное подразделение работодателя (при наличии),
__________________________________________________________________________.
в отношении условий труда которого должна проводиться государственная
экспертиза условий труда)
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда
(при наличии) ____________________________________________________________.
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда: __________
__________________________________________________________________________.
(копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы)
Сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку
условий труда, в случае если объектом государственной экспертизы условий
труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда
__________________________________________________________________________.