В управление социальной защиты
населения по ________________________
_____________________________________
(городской округ, муниципальный район)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия гражданам, усыновившим детей
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)
проживающий(ая) (пребывающий(ая) по адресу: _______________________________
______________________________________________________, тел. ______________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
| серия | номер |
дата выдачи | ||
кем выдан |
Прошу назначить единовременное пособие гражданам, усыновившим детей:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
... |
Для назначения пособия представляю следующие документы:
N | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
Сообщаю, что ранее единовременное пособие при усыновлении ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения)
ни я, ни мой (моя) супруг (супруга) (при наличии) не получал(а) ___________
(подпись
заявителя)
Сумму единовременного пособия, излишне выплаченную по моей вине,
обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской