___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
________________________ "___" ____________ 20__ года
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального земельного контроля
органа государственной власти, органа местного
самоуправления N ____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти,
органа местного самоуправления)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________