___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
__________________________ "___" ____________ 20__ года
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального земельного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N _______
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)