ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________
от "___"____________ 20__ г.
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий (ая) по адресу ______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя
представлять интересы получателя государственной услуги)
Место фактического проживания ___________________________________________
почтовый адрес получателя с указанием индекса
1. Прошу назначить ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплат)
_________________________________________________________________________
(адрес проживания получателя, реквизиты документа,
удостоверяющего личность получателя)
_____________________________________________________________________, не
(статус лица, имеющего право на получение выплат)
имеющей(ему) постоянного места жительства за пределами Российской