ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ. ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ СЛУЖБАМ ПО ВОПРОСАМ ПОХОРОННОГО ДЕЛА"

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Выплата социального пособия
на погребение. Возмещение стоимости
услуг по погребению специализированным
службам по вопросам похоронного дела"

     ___________________________________________________________________________

     (наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

Индивидуальные сведения заявителя:

Фамилия, имя, отчество заявителя

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

___________________________________________________________________________

Серия                Номер                      Дата выдачи

Кем выдан:

Адрес _____________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество умершего)

Категория умершего:

(отметить нужное)

К заявлению прилагаю справку о смерти.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму на счет: ________________________

___________________________________________________________________________

(номер счета, открытого в кредитной организации)

или

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации (филиала, структурного подразделения федеральной

почтовой связи))