___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефоны
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан.
Примерная форма
ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения, статус
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
___________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
___________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет
Сведения о доходах: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________