Образец заявления
___________________________________________________________________________
Наименование государственного казенного учреждения
по социальной защите населения
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
являюсь лицом, взявшим на себя обязанности по организации изготовления и
сооружения надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя или полного
кавалера __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) Героя или полного кавалера)
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдано удостоверение Героя)
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства о смерти, дата смерти, место захоронения Героя)
Прошу предоставить государственную услугу по организации изготовления и сооружения надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя/полного кавалера (нужное подчеркнуть). Дополнительные расходы, связанные с изменением образца надгробия, обязуюсь оплатить за счет собственных средств/средств организации - спонсора (нужное подчеркнуть).
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.