(в ред. Приказа министерства имущественных отношений Иркутской области от 23.12.2016 N 78-мпр)
Лист N __ | Всего листов__ | ||||||||||
1. Заявление в министерство имущественных отношений Иркутской области | 2. | 2.1. Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления ___________ 2.3. Количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах __, копиях ___. 2.4. Подпись _______________________ 2.5. Дата "___" _________ _______ г., время ___ ч.,____ мин. | |||||||||
3. | Прошу провести аукцион по земельному участку, находящемуся в государственной собственности Иркутской области | ||||||||||
Кадастровый номер земельного участка: | |||||||||||
Адрес (местоположение): | |||||||||||
Площадь | |||||||||||
4. | Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: | ||||||||||
5. | Цель использования земельного участка: | ||||||||||
6. | Способ получения документов (в том числе сообщения об отказе в предоставлении земельного участка): | ||||||||||
Лично | |||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||
7. | Заявитель: | ||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью): | |||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||
Место жительства | |||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты: | |||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||
юридическое лицо: | |||||||||||
полное наименование: | |||||||||||
ОГРН: | ИНН: | ||||||||||
страна регистрации: | дата регистрации: | номер регистрации: | |||||||||
Место нахождения | |||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты: | |||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||
8. | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. | Копия в количестве ___ экз., на __ л. | ||||||||||
9. | Примечание: | ||||||||||
10. | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственных услугах), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, в целях предоставления государственной услуги | ||||||||||
11. | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны | ||||||||||
12. | Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица, должность, инициалы, фамилия, печать (при ее наличии) - для юридических лиц) | Дата |