ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРОВЕДЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАКТОРОВ, САМОХОДНЫХ ДОРОЖНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ И ИНЫХ МАШИН И ПРИЦЕПОВ К НИМ" (с изменениями на: 13.04.2016)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Главному государственному инженеру-инспектору

по ______________________________ району (городу)

от ___________________________________________
(полное наименование юридического лица -

_____________________________________________
собственника машины и его юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести технический осмотр

___________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Свидетельство о регистрации машины (прицепа): ________________________________

2. Страховой полис ОСАГО: ____________________________________________________

3. Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста): ____________________________

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________________________________

5. Доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя владельца машины: _____________________________________________

Данные машины:

Год выпуска ______________ Завод-изготовитель ___________________________

Зав. N машины (рамы) __________________________

Двигатель N ___________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________

Коробка передач N ________________________________________

Паспорт машины: серия ____________________________________

Цвет _________________________ N ________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении _________________________________

Выданы:

1. Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____ N _________

2. Акт технического осмотра: серия ____ N ____________

Доверенное лицо _____________________ (подпись)

"__" ____________ 20__ г.